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        華陰市“12·12”錦繡苑小區火災事故調查報告

        來(lái)源:華陰市人民政府 發(fā)布時(shí)間:2024-03-22 16:36

        2023年12月12日05時(shí)10分許,華陰市錦繡苑小區發(fā)生火災事故,過(guò)火面積約10平方米,造成2人死亡。

        火災發(fā)生后,華陰市人民政府成立了以消防救援大隊牽頭,公安局、住建局、應急局、市場(chǎng)監管局、街道辦事處等相關(guān)單位參與的“12·12”火災事故調查組,同時(shí)邀請市紀委監委派員參加,全面開(kāi)展調查處理工作。事故調查組堅持“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則,通過(guò)現場(chǎng)勘查、視頻分析、檢驗鑒定、資料調閱、調查詢(xún)問(wèn)等方式,查明了事故經(jīng)過(guò)、火災原因、人員傷亡和火災直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì),查清了事故相關(guān)企業(yè)、政府部門(mén)履職情況,并結合轄區消防工作實(shí)際,提出了事故防范和整改措施建議,現將調查情況匯報如下:

        一、基本情況

        (一)火災基本情況

        2023年12月12日6時(shí)51分,華陰市錦繡苑小區房子著(zhù)火?;馂脑斐扇A陰市錦繡苑小區3號樓中單元4層發(fā)生火災,過(guò)火面積約10平方米,造成2人死亡。

        (二)起火建筑基本情況

        華陰市錦繡苑小區位于華陰市太華路街道辦事處東興路中段,小區共有5棟多層住宅建筑,為1至5號樓。起火房屋為3號樓中單元4層東戶(hù),該樓南側為4號樓、北側為2號樓、東側為沿街商鋪,樓體坐南朝北,地上6層,分東、中、西三個(gè)單元,總建筑面積3381.05平方米。每單元設置1部疏散樓梯,為敞開(kāi)樓梯間,1層位置均配置1具手提式干粉滅火器。

        起火房屋戶(hù)型為三室兩廳一廚一衛,建筑面積為150.37平方米,常住人員為趙某某本人和其女兒,其妻火災發(fā)生時(shí)未在家。

        火災現場(chǎng)平面圖

        (三)死亡人員基本情況

        火災共造成2人死亡(37歲男子趙某某以及其9歲女兒)。

        二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急救援情況

        (一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

        通過(guò)詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員、審查監控視頻可知:

        2023年12月12日4時(shí)20分許,趙某某與王某等3人在華陰市華城街吃飯飲酒后,在路口乘坐出租車(chē)回家;

        12月12日4時(shí)29分,趙某某經(jīng)過(guò)小區大門(mén)返家;

        12月12日6時(shí)10分,趙某某家樓上6樓東戶(hù)業(yè)主聽(tīng)到自家客廳煙霧報警器報警,出門(mén)查看發(fā)現四樓趙某某家窗戶(hù)冒煙,然后樓內居民進(jìn)行敲門(mén)叫醒;

        12月12日6點(diǎn)49分, 5樓東戶(hù)業(yè)主撥打了119火警電話(huà)報警。

        (二)滅火救援和應急處置情況

        2023年12月12日6時(shí)51分,華陰市太華路消防救援站接119指揮中心派警稱(chēng):錦繡苑小區房子著(zhù)火。華陰市太華路消防救援站出動(dòng)2車(chē)10人前往處置。

        7時(shí)5分華陰市太華路消防救援站到達火災現場(chǎng),現場(chǎng)指揮員綜合研判,采用內攻方案,從5樓住戶(hù)救生窗口下降至4樓救生窗。

        7時(shí)18分進(jìn)入室內,打開(kāi)防盜門(mén),進(jìn)行內攻。

        7時(shí)19分從內將防盜門(mén)打開(kāi),滅火組進(jìn)行內攻滅火、排煙,搜救組進(jìn)行搜救被困人員,搶救被困人員2名,并轉交120送往醫院進(jìn)行搶救。

        7時(shí)21分現場(chǎng)明火被撲滅,繼續進(jìn)行排煙同時(shí)搜救組對室內房間進(jìn)行逐一排查,繼續進(jìn)行搜救。

        7時(shí)35分現場(chǎng)已基本無(wú)煙,搜救組再次進(jìn)行搜救。

        7時(shí)40分再次確定無(wú)被困人員后,華陰市太華路消防救援站收整器材準備返隊。

        三、事故原因和定性

        調查組在調查過(guò)程中制作火災現場(chǎng)勘驗筆錄2份、繪制現場(chǎng)平面圖1份、方位圖1份、拍攝現場(chǎng)照片55張、 制作詢(xún)問(wèn)筆錄10份、調取相關(guān)監控視頻1段、司法鑒定意見(jiàn)書(shū)1份,通過(guò)排除認定和直接認定相結合,綜合認定如下:

        (一)直接原因

        1.起火時(shí)間

        (1)錦繡苑小區門(mén)口路旁的監控視頻顯示,2023年12月12日4時(shí)29分,趙某某經(jīng)過(guò)小區門(mén)口回家;

        (2)經(jīng)對6樓東戶(hù)業(yè)主詢(xún)問(wèn)得知,其在12日早上6時(shí)10分聽(tīng)到自己家里客廳的煙霧報警器報警,并發(fā)現四樓窗戶(hù)冒煙;

        (3)報警時(shí)間為2023年12月12日6時(shí)51分,結合火災發(fā)展規律,綜合認定起火時(shí)間為2023年12月12日5時(shí)10分許。

        2.起火部位

        (1)經(jīng)現場(chǎng)勘驗,起火住宅僅趙某某臥室過(guò)火,其余區域未過(guò)火;

        (2)趙某某臥室內北側電腦桌南面有炭化痕跡,且西側炭化程度重于東側,北側無(wú)炭化痕跡;

        (3)床頭靠西,西墻墻體有嚴重煙熏,部分墻皮脫落,東墻墻體煙熏較輕,墻皮無(wú)脫落;

        (4)床架南側床邦靠床頭處嚴重炭化,床尾處床邦較完好,結合火災蔓延規律,綜合認定起火部位為趙某某臥室內床的西側。

        3.起火點(diǎn)

        (1)經(jīng)現場(chǎng)勘驗,趙某某臥室內西墻煙熏程度為床頭上方墻體中、南部重于其他部位,且中、南部自下而上墻皮脫落,上部脫落面積向北擴大;

        (2)床墊南側彈簧變形程度重于北側;

        (3)西墻下部南側踢腳線(xiàn)脫落,北側未脫落;

        (4)南側床頭柜炭化面積和程度重于北側床頭柜,結合火災蔓延規律,綜合認定起火點(diǎn)為趙某某臥室內床的西側中間靠南部位。

        趙某某臥室平面圖

        4.起火原因

        (1)公安機關(guān)在對火災現場(chǎng)調查后排除刑事案件可能。

        (2)趙某某臥室床頭設有兩個(gè)插座,床頭北側插座未接任何用電器,插座完好,南側插座插有一手機充電器插頭,充電器接口完整,拔掉充電器插頭,未見(jiàn)電故障痕跡,排除手機充電故障引發(fā)火災;床北側電腦及其連接線(xiàn)路、插線(xiàn)板完整、未過(guò)火,排除電腦故障引發(fā)火災;趙某某臥室內空調內機未過(guò)火,空調插頭呈烤焦狀態(tài),金屬片有煙熏,無(wú)電故障痕跡,排除空調故障引發(fā)火災;趙某某臥室內頂部燈掉落,連接的電線(xiàn)外皮焦化,線(xiàn)路完好,排除燈具故障引發(fā)火災,除此之外該房間再無(wú)用電器。結合詢(xún)問(wèn)筆錄得知,趙某某臥室再無(wú)其他電器,根據以上綜合分析,排除電氣故障引發(fā)火災。

        (3)火災發(fā)生當天僅趙某某和其女兒在家里住,女兒平時(shí)在趙某某臥室的東側臥室睡覺(jué),其臥室未過(guò)火;火災發(fā)生在12月12日凌晨5時(shí)10分許,屬于正常睡眠時(shí)間;經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知女兒日常較為乖巧,行為舉止比較規范,沒(méi)有玩火的習慣,因此排除小孩玩火引發(fā)火災。

        (4)經(jīng)現場(chǎng)勘驗,趙某某臥室內床的西側中部發(fā)現有炭化蓬松物;南側床頭柜的煙灰缸內有大量煙頭,移走床的燃燒殘留物,在床的西南角與床頭柜的夾縫處發(fā)現未燃盡的延安牌香煙盒和2個(gè)煙蒂,趙某某有臥床吸煙和亂扔煙頭的習慣,衛生間梳妝鏡左下角置物臺上發(fā)現一打火機,打火機底部無(wú)煙塵,說(shuō)明打火機是在火災發(fā)生前就放置于衛生間;趙某某臥室內床頭后側中南部整體煙熏重,自下而上有墻皮脫落,符合陰燃痕跡特征;根據監控視頻、詢(xún)問(wèn)筆錄和司法鑒定意見(jiàn)書(shū),火災發(fā)生前趙某某回家很晚,與其他人有飲酒行為且處于醉酒狀態(tài),血液中酒精濃度為166.96mg/100ml。

        綜合以上分析,認定起火原因為吸煙時(shí)未熄滅的煙蒂引燃被褥蔓延成災。

        (二)火災發(fā)展蔓延及人員死亡原因

        1.燃燒產(chǎn)生有毒有害濃煙。吸煙時(shí)未熄滅的煙蒂掉落在被褥上發(fā)生陰燃,產(chǎn)生大量有毒有害的濃煙,隨著(zhù)陰燃面積逐漸擴大,溫度逐漸上升,達到著(zhù)火溫度后產(chǎn)生明火。

        2.火災發(fā)生在晚上,人員處于睡眠狀態(tài),反應較遲鈍。

        3.死亡人員火場(chǎng)逃生意識和能力不足,且其中一人處于醉酒狀態(tài)。經(jīng)公安機關(guān)勘驗,抽取死亡人員心血鑒定,發(fā)現趙某某心血中碳氧血紅蛋白飽和度(HbCO%)為56.43%,乙醇含量為166.96mg/100ml,符合CO中毒死亡特征,無(wú)非火災致死的其他特征。

        (三)綜合認定火災性質(zhì)

        經(jīng)調查組綜合認定,華陰市“12·12”錦繡苑小區火災系居民消防安全意識淡薄,缺乏自救逃生能力,并有飲酒吸煙等習慣造成的一起亡人火災事故。

        四、相關(guān)單位履職責任調查情況

        (一)使用管理責任調查情況

        1.房屋使用人員

        該起火災中,著(zhù)火場(chǎng)所為個(gè)人房屋,房屋使用人趙某某和女兒,趙某某消防安全意識淡薄,欠缺逃生自救能力,平時(shí)有飲酒吸煙等習慣,火災發(fā)生前有飲酒行為且處于醉酒狀態(tài),在家吸煙時(shí)未熄滅的煙蒂引燃被褥蔓延成災。

        2.物業(yè)管理人員

        華陰市東興路錦繡苑小區自2019年開(kāi)始,受建設單位華陰市三秦房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司委托,由華陰市潔友物業(yè)有限公司提供物業(yè)服務(wù),日常消防安全管理由該物業(yè)負責。

        調查組在錦繡苑小區通過(guò)查閱資料和現場(chǎng)檢查發(fā)現:華陰市潔友物業(yè)有限公司在火災發(fā)生前制定了滅火和疏散應急預案,冬春火災防控工作開(kāi)展以來(lái),進(jìn)行了6次日常防火檢查,有效地排查并消除了火災隱患;為該小區設置了3處電動(dòng)自行車(chē)集中停放和充電場(chǎng)地,為小區門(mén)衛室、樓棟單元、電動(dòng)車(chē)車(chē)棚配置了滅火器等消防器材;設置了消防警示牌、消防公益廣告等消防知識宣傳陣地,在小區公共區域張貼消防宣傳彩頁(yè)、懸掛宣傳橫幅,并在小區業(yè)主群內經(jīng)常性發(fā)送消防安全提示信息和消防安全常識,工作職責已落實(shí)到位。

        (二)工程建設責任調查情況

        錦繡苑小區建設單位為華陰市三秦房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司,2011年12月23日,取得《建設工程規劃許可證》(陰規建字第2011-19號),規劃許可面積18833.71㎡(其中1#樓3436.45㎡,2#樓3114.85㎡,3#樓4206.56㎡,4#樓3635.85㎡,5#樓4440㎡),2012年2月27日,辦理《建設工程施工許可證》(編號:2012-03);2010年10月開(kāi)工;2012年12月竣工,華陰市三秦房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司于2012年12月7日通過(guò)網(wǎng)上備案受理系統對東興路錦繡苑小區1#-5#樓進(jìn)行了竣工驗收消防備案,該工程未被確定為抽查對象,調查組通過(guò)核查發(fā)現,該起工程的設計與實(shí)際使用情況一致,工程建設責任落實(shí)到位。

        (三)消防技術(shù)服務(wù)機構責任調查情況

        華陰市東興路錦繡苑小區未設置自動(dòng)消防系統,不涉及消防技術(shù)服務(wù)機構。

        (四)消防產(chǎn)品質(zhì)量責任調查情況

        2023年12月20日,華陰市消防救援大隊聯(lián)合華陰市市場(chǎng)監督管理局對該小區滅火器質(zhì)量情況進(jìn)行了現場(chǎng)檢查,并抽取兩具滅火器送檢,送檢滅火器規格型號為MFZ/ABC4-A型,生產(chǎn)單位為濰坊華寶消防器材有限公司,生產(chǎn)日期為2022年12月,第三方檢驗機構華研檢測集團有限責任公司出具了檢驗報告,編號為JC202302387,結果為“合格”,消防產(chǎn)品質(zhì)量合格。

        (五)政府部門(mén)監管責任落實(shí)情況

        1.太華路街道辦事處。根據《陜西省消防條例》第十條規定,街道辦事處負責本轄區的消防工作,組織、指導村民委員會(huì )、居民委員會(huì )和駐地單位開(kāi)展群眾性消防活動(dòng),建立專(zhuān)職消防隊、志愿消防隊等多種形式的消防組織。根據《陜西省消防安全責任制實(shí)施辦法》第七條規定,街道辦事處應履行下列消防工作職責:健全消防工作組織,明確專(zhuān)人負責消防工作,落實(shí)消防安全“網(wǎng)格化”管理的措施和要求;組織消防安全檢查,督促整改火災隱患。組織應急疏散演練,開(kāi)展經(jīng)常性消防宣傳教育活動(dòng);指導村(居)民委員會(huì )制定防火安全公約,開(kāi)展群眾性消防工作;至少每季度對村(居)民委員會(huì )開(kāi)展消防工作情況進(jìn)行一次督導檢查;根據需要組建政府專(zhuān)職消防隊、志愿消防隊或微型消防站,承擔火災初期撲救工作。

        經(jīng)調查,太華路街道辦事處在2023年3月15日調整了消防安全委員會(huì )及組成人員,健全了消防工作組織,明確專(zhuān)人負責消防工作,落實(shí)消防安全“網(wǎng)格化”管理的措施和要求,年內組織開(kāi)展了4次消防安全檢查、2次消防演練、6次消防宣傳教育活動(dòng),指導該社區制定了防火安全公約,開(kāi)展群眾性消防工作,每季度對社區開(kāi)展消防工作情況進(jìn)行一次督導檢查,相應工作職責已落實(shí)。

        2.華陰市公安局城關(guān)派出所。根據《陜西省消防條例》第十二條規定,公安派出所應當履行下列職責:負責日常消防監督檢查,開(kāi)展消防宣傳教育;監督檢查轄區內村民委員會(huì )、居民委員會(huì )、物業(yè)服務(wù)企業(yè)和上級公安機關(guān)確定的管理單位履行消防安全職責的情況。

        經(jīng)調查,華陰市公安局城關(guān)派出所作為火災發(fā)生單位轄區主管派出所,2023年冬季火災防控工作開(kāi)展以來(lái),對該小區物業(yè)服務(wù)企業(yè)履行消防安全職責情況開(kāi)展了4次消防監督檢查, 3次消防宣傳工作,相應工作職責已落實(shí)。

        3.東興路社區。根據《陜西省消防條例》第四條規定,村(居)民委員會(huì )履行下列消防安全職責:

        (1)確定消防安全管理人,健全消防安全制度,制定并組織實(shí)施防火安全公約,開(kāi)展經(jīng)常性消防宣傳教育;

        (2)對本區域內社會(huì )單位及村(居)民樓院進(jìn)行巡查,及時(shí)糾正消防違法行為;

        (3)督促整改火災隱患,對整改存在困難的,及時(shí)向鄉(鎮)人民政府、街道辦事處或當地公安機關(guān)報告;

        (4)有條件的可建立志愿消防隊或微型消防站,配備必要的消防裝備器材,協(xié)助公安機關(guān)進(jìn)行火災撲救;

        (5)發(fā)生火災時(shí),及時(shí)報警,組織疏散區域內的居民。

        經(jīng)實(shí)地檢查,火災發(fā)生前東興路社區確定了消防安全管理人,建立了防火檢查和消防宣傳臺賬,但在臺賬核查中發(fā)現該社區冬季防火工作中消防檢查頻次較少,未按市上時(shí)限要求及時(shí)推動(dòng),工作較為滯后,其中2023年11月14日開(kāi)展入戶(hù)檢查,照片顯示多人檢查的但臺賬簽名為同一個(gè)人字跡,工作不細致。

        五、對責任單位、人員處理建議

        綜合調查結果,做出以下處理意見(jiàn):

        1.責成東興路社區對太華路街道辦事處做出書(shū)面檢查。

        2.對東興路社區主任郭某予以太華辦轄區范圍內通報批評。

        六、事故防范和整改措施

        “12·12”火災發(fā)生后,為預防亡人火災事故再次發(fā)生,華陰市采取以下防范措施:

        (一)政府重視

        2024年1月31日,經(jīng)市政府主要領(lǐng)導同意,華陰市消防安全委員會(huì )印發(fā)了《全市消防安全集中除患攻堅大整治行動(dòng)實(shí)施方案》,成立了以華陰市委常委、常務(wù)副市長(cháng)為第一組長(cháng),副市長(cháng)、公安局長(cháng)為組長(cháng)的大整治行動(dòng)工作領(lǐng)導小組,成立七個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域檢查組,集中整治消防安全隱患,其中市政府領(lǐng)導帶隊檢查消防安全7次,有效地消除了火災隱患,確保轄區消防安全穩定。

        (二)大力除患

        2024年以來(lái),華陰市大力開(kāi)展了居民小區消防隱患排查行動(dòng),消防救援大隊、住建局、教科局等多部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查16次,各行業(yè)部門(mén)開(kāi)展“清樓道”專(zhuān)項活動(dòng)120余次,重點(diǎn)對住宅小區電動(dòng)自行車(chē)亂停亂放、電氣線(xiàn)路私拉亂接、樓道亂堆雜物、消防器材配備等情況進(jìn)行了安全隱患排查,共發(fā)現火災隱患560處,督促整改530處,通過(guò)大力除患,有效地遏制了小火亡人事故的發(fā)生。

        (三)優(yōu)化監管

        1.華陰市消防救援大隊、市場(chǎng)監管局、住建局、公安局聯(lián)合發(fā)文,建立了《華陰市火災后消防產(chǎn)品質(zhì)量責任調查追究工作機制》,加大了對消防產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題的處理力度。

        2. 華陰市消防救援大隊、公安局聯(lián)合發(fā)文,制定了《關(guān)于建立公安派出所消防監督工作協(xié)作機制的意見(jiàn)》,有效提高了消防與公安之間消防監督工作的業(yè)務(wù)交流與協(xié)作,促進(jìn)了公安派出所消防監督責任的落實(shí)。

        (四)縱深培訓宣傳

        1.消防救援大隊加大了對轄區公安派出所消防培訓力度,每月通過(guò)集中授課、“邊檢查邊培訓”等方式,共指導培訓公安派出所4次,培訓專(zhuān)、兼職消防民警64余人次,有效提高了公安派出所消防監督執法能力。轄區街道辦消防所加大對社會(huì )單位工作人員的消防培訓力度,并在“陜西消防”公眾號上注冊登記,截止目前,已登記培訓人員3800人。

        2.消防救援大隊聯(lián)合社區工作人員開(kāi)展消防宣傳教育活動(dòng)12次, 進(jìn)一步加強和規范了基層網(wǎng)格人員的消防安全管理工作。聯(lián)合志愿者深入超市、飯店等場(chǎng)所開(kāi)展隱患排查和消防安全宣傳活動(dòng)36次。

        (五)強化建設

        華陰市政府召開(kāi)了市長(cháng)辦公會(huì ),會(huì )議研究通過(guò)了加快華陰市消防救援大隊新?tīng)I房裝修工程的決議,力爭大隊新?tīng)I房在年底投勤。要建成華西鎮小型消防站和太華辦微型消防站,全面推動(dòng)轄區消防力量建設,提高抵御及撲救火災的能力。


        華陰市消防救援大隊

        2024年2月29日

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